白云区人民医院的门前挂着哈尔滨市医保直接结算定点医院的牌子。 南都记者 谭庆驹 摄
7月26日，国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，统一规范参保人外地就医备案、基金支付、协同业务等细则，将对每一名有外出就医需求的参保人产生重要影响。相关政策将于2023年1月1日正式实施。
近些年，跨省异地就医直接结算政策从住院，到普通门诊，进而拓展到门诊慢特病，试点初期，多数政策是以“打补丁”的方式推进。本次《通知》对以往政策进行了系统性梳理和整合，并在此基础上，加强顶层设计，破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。针对部分地区不支持将急诊抢救费用、外伤费用、住院期间院外检查治疗购药以及补办备案后的医疗费用纳入直接结算的问题，制定全国统一的规范。
1 跨省异地就医直接结算工作目标是什么?
根据《通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。
具体来说，一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；三是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；四是异地就医备案规范便捷；五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
2 如何办理跨省异地就医直接结算?
简单来说，就是先备案、选定点、持码卡就医。
异地就医前，参保人员可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续；开通备案后，参保人在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；就医时需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。
跨省异地就医直接结算支付政策可以理解为“就医地目录、参保地政策”。
也就是说，执行就医地规定的支付范围及有关规定，包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围；执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
3 哪些人可以申请异地就医备案?
根据《通知》，实行异地就医备案管理制度是为了确认参保人员身份，区分参保人员外出就医类型、确定相应的医保待遇，也为了提前做好医保电子凭证或社会保障卡跨省使用的验证工作，提高跨省直接结算的成功率。同时，医保对外出就医人员实行备案管理，也是落实国家分级诊疗的要求，引导合理有序就医。
既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
4 如何办理跨省异地就医备案?
除了异地急诊抢救人员视同已备案，无需提交材料外，其他人员均需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡以及备案表。
另外，异地安置退休人员需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书；异地长期居住人员需提供居住证明或个人承诺书；常驻异地工作人员需提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书；异地转诊人员需提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
目前，所有统筹地区开通了在国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等线上办理异地就医备案服务，参保地经办机构应在两个工作日内办结。
此外，全国120个统筹地区实现了自助备案，参保人员可以即时办理、即时生效。
5 备案后还有哪些注意事项?
跨省异地长期居住的人员办理登记备案后，只要没有申请变更备案信息或者参保状态没发生改变，那么备案长期有效，没有就医次数限制。对于跨省临时外出就医的人员，临时备案有效期不少于6个月，在有效期内可以在就医地多次就诊并享受直接结算，不需要就诊一次备案一次。
目前，有些统筹地区要求备案后1年以上才能取消或变更。根据通知中的新要求，2023年1月1日起，各地变更或取消备案时限将不超过6个月。
对于来不及办理备案的参保人，通知明确，在出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。若参保人出院自费结算后按规定补办备案手续的，也可以按参保地规定办理医保手工报销。
6 门诊慢特病异地就医如何结算?
国家医保局相关负责人说，目前，全国200多个统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。
据介绍，具备门诊慢特病资格的参保人员需要完成5个步骤，即可享受跨省直接结算服务，包括:第一步，了解个人享受门诊慢特病待遇的资格；第二步，主动了解参保地门诊慢特病跨省直接结算相关政策；第三步，选择并开通相关门诊慢特病跨省联网定点医疗机构；第四步，主动告知联网定点医疗机构自己具备门诊慢特病资格；第五步，持医保电子凭证或社会保障卡按要求进行结算。
7 异地就医直接结算报销费用有哪些扩围?
针对群众关心的异地就医外伤、急诊抢救、住院期间院外发生费用问题，通知明确符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入跨省异地就医直接结算范围；因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。
此外，通知允许跨省长期居住人员在备案地和参保地双向享受待遇。
跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。
新华社、央视新闻
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